เรานึกถึงโรคอุบัติใหม่และเชื้อดื้อยา ต้องติดตามข่าวอยู่เสมอ
เมื่อเราคิดว่าเขาน่าจะเป็นโรคติดเชื้อ ให้คิดถึง
- Non-infectious causes เช่น inflammatory process
- Atypical presentation of other infections
หรืออาจจะเป็น long-standing แล้วอาการโผล่ออกมาทางนี้ก็ได้
หรือว่าอาการเป็นของระบบหายใจ โรคก็อาจจะไม่ได้มาจากระบบหายใจก็ได้ ให้ differential ระบบข้างเคียงตาม anatomy, Systemic illness ไว้บ้าง
อีกอย่างที่คิด คือ บางอย่างต้องรีบรักษา บางอย่างช้าบ้าง delay บ้างก็ไม่เป็นไร
อย่าลืม stabilize คนไข้ใน emergency condition ไว้ก่อนด้วย
อย่างอื่นที่คิดถึง -- โรค endemic, Occupational diseases, Emerging diseases
เชื้อโรคย่อมมีกลไกที่ไวต่อยา ระวังการดื้อยา -- ตามชีวภาพของมัน ตามยีนดื้อยา ตามสภาวะแวดล้อมที่ดื้อยา
โรคในเมืองไทยที่สำคัญ เช่น Leptospirosis, Flu 2009, Bird flu, Anthrax, Brucellosis, Murine typhus, Salmonellosis, Dengue fever, Malaria
อาการสำคัญที่มา -- มีไข้ ปวดเมื่อยตัว มีอาการตามระบบต่างๆ เช่น น้ำมูกไหล อาการตามระบบอื่นๆ เช่น เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดหัว -- หาข้อมูลเพิ่มเติมได้จาก การซักประวัติและตรวจร่างกายที่ถูกต้อง อาชีพและสภาพแวดล้อมที่เขาอยู่, immune status (performance status)
การรักษา -- ให้ empirical treatment ตามอาการ ตามท้องถิ่นที่อยู่ ตามการระบาด ตามยาที่มีในโรงพยาบาลและความคุ้มค่า ตามการชั่งประโยชน์และโทษ กับคนไข้
แน่นอน ลำดับคือ -- Emergency, Supportive แล้วค่อยรักษาตามสาเหตุ
ทางเลือก
- ให้ยา -- ยาฆ่าเชื้อ ยาลดไข้ ยารักษาตามอาการต่างๆ
- เฝ้าดูอาการ, follow up
- รับตัวเข้าไว้ในโรงพยาบาล, refer
- ส่งตรวจเพิ่มเติม -- routine work-up, specific work-up
- การควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อ
- ฉีดวัคซีน, chemoprophylaxis
ตัวอย่าง Case-1
มีไข้และมีความเสี่ยง -- เป็นผู้สูงอายุ และเป็น bronchial asthma -- ดูการติดเชื้อที่เป็นไปได้จากคนใกล้ชิด
Investigation อาจจะเป็นพวก PCR เก็บเชื้อจาก nasopharyngeal wash จะลอง rapid test kit ก็ได้
ยาที่มีอยู่ -- Oseltamivir, Zanamivir Inhale ใช้รักษา Flu 2009 ได้
ตัวอย่าง Case-2
อาการเกิดจากการกิน มีเหตุการณ์ใหญ่อะไร จัดงานเลี้ยงใหญ่อะไรมา กินสุกๆดิบๆหรือเปล่า มีใครที่มีอาการคล้ายๆกันในช่วงนี้บ้าง มีอะไรเกิดขึ้นร่วมกัน -- เป็น oropharyngeal + cutaneous anthrax
แล้วโรคอื่นที่คิดถึงล่ะ -- ตัวสร้าง skin lesion ที่มีไข้ด้วย คนในกลุ่มเป็นด้วยกันอาจนึกถึงโรคติดเชื้อ
อะไรคือ complication ที่สำคัญ ถึงแก่ชีวิตไหม รบกวนตุณภาพชีวิตแค่ไหน มีผลต่อการตรวจโรค หรือการรักษาไหม -- Septic shock, hemorrhagic meningitis, mediastinitis เป็นกลุ่มอาการที่ต้องคิดถึง (ฉันคิดถึงเธอ ~) Hemorrhagic meningitis เป็นอาการที่แปลกและจำเพาะ เพราะฉะนั้นต้องซักประวัติกลับมา ถ้านึกไม่ออก อาจหาอาการที่มีลักษณะเฉพาะได้จาก internet, Google หรือตำรา
การรักษาใช้ antibiotic ที่ไวพอดี อาการเป็นพวก
ciprofloxacin ใช้ได้ทั้งรักษา + prophylaxis + cloxacillin ใช้รักษา
ส่วนโรคติดเชื้อ เราย่อมกังวลถึงการแพร่กระจาย ก็ต้องดูด้วยว่าแพร่กระจายทางไหน จากคนสู่คนได้ไหม กรณี anthrax ไม่แพร่จากคนสู่คน ก็เลยไม่ต้องกังวล ไม่ต้องกักบริเวณ
มีวัคซีนใช้ป้องกัน กันคนที่มีความเสี่ยง -- warfare, occupational, environmental อะไรประมาณนี้
วินิจฉัยแน่นอน อาศัย culture, PCR; PCR เป็นวิธีที่ดีและรวดเร็วเนอะ แต่อาจจะมีค่าใช้จ่ายบ้าง
ตัวอย่าง Case-3
นึกถึง typical case ท่องจำตามตำรา:- นมแพะ = Brucellosis; brucellosis จาก ฺBrucella mellitensis
แต่ต้องนึกถึงอาการอื่นที่ทำให้มีไข้และน้ำหนักลด -- Extrapulmonary TB, Salmonellosis, Endocarditis อะไรงี้
ดูการตอบสนองต่อ antibiotic ในการรักษาที่ผ่านมา เราว่า ไม่ใช่ Salmonellosis เพราะไม่ตอบสนองต่อ ceftriaxone ซึ่งเราให้ไปก่อนใน empirical treatment -- นั่นคือ ต้องดูด้วยว่า empirical treatment คืออะไร
คิดถึง intraabdominal abscess ทำให้คือไข้สูงลอย -- ด้วย modality ในปัจจุบันจะตรวจพบใน CT -- ณ จุดๆนี้ เราเกือนลืมคิดถึงอาการนี้
รักษานิยมให้ Doxycycline + Rifampicin; doxycycline อาจเป็นส่วนหนึ่งของ empirical treatment ด้วย -- Ceftriaxone + Doxycycline คลุมเกือบหมด
จำแนกด้วยว่ามีอาการรุนแรงไหม ถ้ารุนแรงอาจให้ streptomycin + doxycycline ซึ่งต้องดูกลไกการดื้อยา การออกฤทธิ์ และความได้ผล
คิดถึง unique complication เหมือนกับใน case-2: oropharyngeal anthrax ก็มีเหมือนกัน กรณีนี้คือ Epididymo-orchitis, Sacroiliac joint อักเสบ (sacroileitis), Culture-negative endocarditis ต้องซักประวัติย้อนกลับมา เพื่อนึกถึงนอกเหนือจากกลุ่ม HACEK
โรค brucellosis สามารถป้องกันโดยฉีดวัคซีนในสัตว์ได้ การฉีดวัคซีนจึงมีความสำคัญ
อีกส่วนหนึ่งคือการระบายอากาศ เหมือนกับการป้องกันโรคติดเชื้ออื่นๆ
ตัวอย่าง Case-4
เชื้อที่คิดถึงน่จะทำให้เกิดอาการมากกว่านี้ไหม เชื้อที่คิดถึงทำให้เกิดอาการในโจทย์ได้ แต่น่าจะมีอาการอื่นร่วมด้วยหรือเปล่า แล้วมี atypical case หรือว่า เชื้อสายบาง strain ได้ไม่จำเป็นต้องเกิดอาการที่ว่าหรือเปล่า เช่น Salmonellosis ทำให้เกิดอาการไข้ โดยไม่จำเป็นต้องท้องเสียก็ได้
Differential อีกโรคหนึ่งคือ dengue (ขอเพิ่มเติมให้อีกนิดนึงว่า dengue อาจเป็น cold infection ไม่จำเป็นต้องมีไข้ก้ได้
กรณี admit ไว้ก่อน เพราะเป็นห่วงว่า veterinarian จะติดเชื้อไข้หวัดนก เพราะมีความเสี่ยง มารับ oseltamivir ไว้ก่อน ไม่แน่ใจว่าต้องเฝ้าดูอาการอะไรในโรงพยาบาลหรือเปล่า อาจมีอาการอะไรออกมาช้า??
ตรวจ Zoonotic systemic infection เช่น Leptospirosis, Dengue fever, Avian flu, Scrub typhus, Salmonellosis
ดูว่า สัตวแพทย์คนนี้รักษาสัตว์พวกไหน -- iguana, เต่า อะไรงี้ด้วยหรือเปล่า เพราะปกติสัตว์ ก็อาจจะเจอสัตว์พวกนี้ได้บ้าง
ให้ Ceftriaxine + Doxycycline คลุมเชื้อเกือบหมด
เพิ่งมารู้ตัว จึงให้ doxycycline เพิ่มแค่ในภายหลัง
แนะนำ
เคยงงมาบ้างแล้ว)
ตอนนี้ให้ search ใน Google ไปก่อน อยากเรียนก็ต้องขวนขวายเองบ้างเนอะ