Lecture + round

Lecture + round
July 29, 9:49 AM
- ดูข้าง liver, stomach, splenic flexure
- phlebolith, gyne
- IVP, post void
- VCUG: reflux
- Incomplete obstruction: pressure=?
- Spina bifida in film
- bowel augment bladder
- partial staghorn 2 horns, complete 3
- homogeneous hematuria upper tract; nonopaque stone, blood clot: IVP
เพื่อดูว่ามี seed จากด้านบนหรือเปล่า

Patarapol Withayasakpunt
5101006 SIMD/B
Sent from my iPod

OPD Surgery Uro

OPD Surgery Uro
July 28, 12:03 PM
Spinal dysraphism - bifida - effect on bladder?; CSD - neuropathic
bladder; check U/S, urodynamics; vesicoureteral reflux (VUR) = length
of intramural part of ureter
Leg weakness, insert foley no pain, constipation pain on enema,
feeding tube?; hydronephrosis; always use Pampers
q18 distal deletion connect 21 (symptom unknown wait&observe), heart,
hypospadias, hearing F/U normal, maybe delayed development - U/S
kidney anomalies may associate, surgery at 1y/o VSD closure no heart
infection; hypospadias -> chordee (bending of penis due to short
corpus spongiosum) + dorsal skin hood -> affect QoL should Sx at 1y/o
VUR - usually present early (1 y/o), HN, HU, renal scar - check DMSA
scan (dimercaptosuccinic acid); use Augmentin not nephrotoxic
CA prostate - orchidectomy, antiandrogen, TUR-P
Recurrent UTI (e.g. q 1mo) need further Ix; cystitis - less CFU in
culture (only 10^3), check UA

Patarapol Withayasakpunt
5101006 SIMD/B
Sent from my iPod

Round

Round
July 28, 7:38 AM
Urination frequency:- nocturia x5
LUTS - irritative, obstructive x5
Irritating symptom - compensation for chronic partial BOO esp BPH

Patarapol Withayasakpunt
5101006 SIMD/B
Sent from my iPod

Round

Round
July 27, 6:03 PM
Ureterostomy v. PCN
Urethrectomy
Complication ของ?
Urethral stricture
Loopogram ฉีดสีเข้าถึงไต
Ileal conduit
Open ง่ายข้างขวา endoscopic ข้างซ้าย
Fournier gangrene - debride + find cause local GI GU; deep fascia
infection Colles' fascia spread wide; กระจายมากทาง Scarpa fascia;
necrotizing fasciitis of male perineum; poor immunity; testis is
spared; rare in female; infection นิดเดียวต้องรีบจัดการก่อนจะกลายเป็น
Fournier - ทำ Fournier gangrene score; biopsy if chronic/granulomatous
->
Laser in urology: prostate, calculi, ureter, penis, renal pelvis;
small tumor only urothelial; coagulation v. vaporization; Hb
absorption
Wet-dressing แผลเปิดต้องชุ่มชื้น ต้อง pack gauze complication+dirty
wound; dry-dressing clean, contamination w/o complication

Patarapol Withayasakpunt
5101006 SIMD/B
Sent from my iPod

Skill

Skill
July 27, 1:21 PM
Uroflowmetry: peak flow 25-30 normal <10 abn
Residual 0-10%max
Stone incrustation correct obstructed Foley; use ofloxacin foley q 1mo
PSA<4 >5=biopsy high in 7 cases BPH take Cravit
Foley length, color code
CA prostate, DRE
Meatal stenosis: lack of estrogen -> urinary, vaginal fibrosis +
contracture bladder, ciprobay; metal rods = Hagar
Foley difficult
CA bladder, BCG
Prostatitis
JJ tube, ESWL machine
Severe atrophic right kidney
Tiemann clear blood
Four-wing, mushroom catheter
CA bladder; recurrent bladder, liver, lung; mitomycin C = prevent,
kill, not good at recurrent

Patarapol Withayasakpunt
5101006 SIMD/B
Sent from my iPod

OR

OR
July 27, 7:54 AM
- Paraffinoma of penis, 2nd stage implant; resection of fascia
Olive oil implant -> risk for malignancy : remove every case, biopsy for patho
- TUR-P with laser, prob BPH case
- Retrograde pyelogram case child with right UVJO & Rt hydronephrosis

UCF urethro-cutaneous fistula

Some common microbes

Streptococcus pyogenes

• PHaryngitis -> PHever and glomerulonePHritis
• Rheumatic fever SPECCulation -- Subcut, Polyarthritis, Erythema marginatum, Carditis, Chorea

Listeria monocytogenes

• Actin rocket for intercellular movement
• Only gram-POSITIVE with N-dotoxin

Actinomyces v. Nocardia

• SNAP -- Sulfa for Nocardia, Actinomyces use Penicillin
• Sulfur granules in A. israelli

Mycobacterium

• TB -- มา Ghon = primary
• M. kansasii -- Pulmonarii
• M. avium intracellurare -- evade inside cells = resistant (to drugs)
• M. leprae -- Leprosy, Lethal and Late in Lepromatous form

Lactose fermenter

• Lactose is KEE, McConKEE agar, Klebsiella, E.coli, Enterobacter;; laCtoSe -- Citrobacter, Serratia

NeisseriA -- IgA proteases
Haemophilus influenzae

• haEMOPhilus -- Epiglottis, Meningitis, Otitis media, Pneumonia
• haemophilVX -- factor V (NAD+), X (heme)

Pseudomonas

• PseuDOmonas -- Diabetic Osteomyelitis
• AIRuginosa -- need AIR, to burn

E. coli

• EInvasiveEC
• EHEC -- Hi! Shiga = Like
• EToxin/TravellerEC
• EPediatric/PlanarEC (without villi = flat plane)

Klebsiella -- Diabetic (and alcoholic too);; Kurrant (red currant) sputum
Salmonella v. Shigella -- Salmon swims, Shig (chick) flies = propel itself

• GALLbladder (Gall - a bird) eats Salmon
• Salmon Salfide

Yersinia enterocolitica -- Daycare
Rickettsiae -- Triad:- headache, fever, rash
Palm and sole rash -- CRS -- Coxsackie A, Rocky mountain, Syphilis
Weil-Felix reaction -- Rickettsia
Chlamydia trachomatis

• ABC -- Africa, Blind, Chronic
• L1-3 -- Lymphogranuloma venereum
• if Granuloma Inguinale -> Calymmatobacterium granulomatis

Mycoplasma pneumoniae -- age <30

Blastomycosis Buds Bones

Read more in USMLE step 1 First Aid

MIcrobial toxin

Systemic

• TSST (Toxic-shock syndrome) -- S. aureus
• Toxic shock-like syndrome -- S. pyogenes (Scarlet fever)
• Alpha toxin -- Gas gangrene
• Shiga toxin / shiga-like
• Ribosome inactivation
• Cytokine release -> HUS
• N-dotoxin = gram-Negative (especially -- Lipid A)
• Macrophage -- fever, necrosis, shock
• IL-1 -- Fever
• TNF -- necrosis
• NO -- shock
• Complement -- edema (C3a), neutrophil chemotaxis (C5a)
• Hageman factor -- coagulation -> DIC

Local

• Pseudomembrane
• Coynebacterium diphtheriae / Pseudomonas exotoxin A: EF-2 inactivation
• GI
• ADP ribosylating A-B toxin
• Labile like the Air, Stable like the Ground
• Heat labile -- cAMP inducer of -- ETEC
• Vibrio cholerae: adenylyl cyclase = Cl pump (decreased Na absorption)
• Bordetella pertussis
• Increased cAMP -> Whooping cough (cAMP inducer)
• Chemokine receptor -> lymphocytosis
• Neurotoxin
• Tetanospasmin
• Botox
• Bacillus anthracis -- edema factor = adenylyl cyclase (cAMP inducer)

Systems

• Skin, connective tissue
• CVS
• RS
• GI, hepatobiliary
• KUB
• Reproductive
• Musculoskeletal
• Nervous system
• Lymphatic system, immune system

Anatomic

• HEENT
• Chest
• Abdomen
• Pelvic
• Extremities

ห้องแพทย์เวร

เมื่อรับเวรเข้าห้องแพทย์เวร -- ดูว่าใครเป็นผู้ป่วยหนัก

• รับ Oxygen
• ได้น้ำเกลือ หรือได้รับการถ่ายเลือด
• สีหน้าไม่ดี ท่าทางดูแย่

การตรวจร่างกายก็ต้องเก็บข้อมูลให้ได้มากที่สุด -- ตาดู มือสัมผัส เคาะ ฟัง พยายามพึ่ง investigation เพิ่มเติมให้น้อย

• จับมือ ดูฝ่ามือ บ่งบอกอาชีพได้
• เล็บนิ่ม บ่งบอก iron deficiency anemia ได้ดีกว่าเรื่อง ซีด, capillary refill
• ใช้มือสัมผัส chest บอกขนาดรูรั่วในหัวใจได้

มีความรู้พื้นฐานให้มากๆ และตอบคำถามอาจารย์ได้

Antimicrobials

Major groups

• Cell wall
• Pre-production -- bacitracin (subunit production & transport)
• Production -- vancomycin (elongation)
• Post-production -- beta-lactam (disrupt crosslinks); polymyxin B, collistin (detergent)
• Nucleic acid inhibitors
• NA metabolism -- trimethoprim, sulfadiazine/sulfonamide (antifolates); metronidazole, nitrofurantoin (anaerobic DNA inhibitor)
• DNA replication -- quinolones
• RNA synthesis -- rifampicin/rifamycin
• Protein synthesis
• 30S -- aminoglycosides (initiation); tetracycline (tRNA)
• 50S -- linezolid (initiation); chloramphenicol (peptidyl transferase); macrolides, clindamycin (transpeptidation/translocation)
• Elongation factor -- fusidic acid
• tRNA -- mupirocin (tRNA-ligase inhibitor)

Bacteriostatic -- erythromycin, clindamycin, SMX/TMP, tetracycline, chloramphenical (ECSTaTiC; credit -- USMLE Step 1 First Aid)

ยา

คุณสมบัติของยาและ pharmacokinetics: ADME -- โครงสร้างของยา ที่มาของยา

Pharmacogenomics มีผลต่อ ADME

พิจารณา Drug-drug interaction

พิจารณาว่าเป็น loading dose หรือว่า maintenance dose

Pharmacodynamics -- รูปร่างของยา, กลไกการออกฤทธิ์ ส่วนหนึ่งของ drug-drug interaction ก็อยู่ตรงนี้ด้วย

ต้องรู้เพื่อใช้กับ:- toxicology, geriatrics

Source of drugs & properties

• Plant alkaloids
• Fungal
• Chemical alterations (pharmaceutical company)

What makes it lipid-soluble? cationic/anionic at a specific pH? How can antidote possibly work?

กลุ่มยา (Home medication // Hospital care)

• Autonomic drugs
• +ACh
• Direct cholinomimetics -- pilocarpine, bethanechol
• AChEI -- physostigmine, pyridostigmine, neostigmine -- SLUDGE, BBB มี diaphoresis
• -ACh
• Antimuscarinics -- atropine, benztropine, scopolamine, ipratropium, oxybutynin, methscopolamine
• Sympathomimetic
• Injection, PO, nasal, IV emergency
• Recreational drug use
• Sympathoplegic = sympatholytic -- clonidine, methyldopa : central alpha-2 agonist
• Alpha, beta blockers
• Antimicrobial
• Drug by systems

Drug ADR ถ้าเป็นผู้สูงอายุเน้น GI, cardiovascular symptoms หรืออาจจะ atypical

• Cardiovascular
• Vascular -- cocaine, sumatriptan (coronary); vancomycin, niacin, diltiazem, CCB (cutaneous); TCA (atropine-like)
• Heart muscle -- doxorubicin (dilated cardiomyopathy)
• Heart conduction -- quinidine, cisapride (torsades)
• Hematologic
• Production -- clozapine, carbamazepine, colchicine, PTU, dapsone (agranulocytosis); cholramphenicol, benzene, NSAID (aplastic anemia); phenytoin, methotrexate, sulfa drugs (megaloblastic anemia)
• Hemolysis -- methyldopa (direct Coomb positive); isoniazid, sulfonamide, ibuprofen (G6PD)
• Abnormal function -- estrogens, progestins (thrombosis)
• Accumulation (?) -- chloramphenicol (gray baby syndrome)
• Respiratory
• Airway -- enalapril, other ACEIs (cough)
• Lung parenchyma -- bleomycin, amiodarone, busulfan (pulmonary fibrosis)
• GI
• Hepatic -- macrolides (acute cholestatic hepatitis); isoniazid (hepatitis); halothane, valproate, paracetamol, Amanita phalloides (hepatic necrosis)
• Bacterial overgrowth -- clindamycin, ampicillin (AAD)
• Reproductive/endocrine
• Thyroid -- lithium, amiodarone (hypothyroid)
• Adrenocortical -- glucocorticoid withdrawal
• Sex hormone -- tamoxifen, clomiphene (hot flushes); spironolactone, digitalis, cimetidine, ketaconazole (gynecomastia)
• Musculoskeletal/connective tissue
• Skin -- lamotrigine, carbamazepine, sulfa drugs, penicillin (rash/SJS); sulfonamide, amiodarone, tetracycline (photosensitivity)
• Connective tissue -- phenytoin (gingival hyperplasia); hydralazine, isoniazid, phenytoin (SLE-like); furosemide, thiazides (gout)
• Tendon -- fluoroquinolones (tendon, and cartilage damage in children)
• Bone -- heparin, corticosteroids (osteoporosis)
• KUB
• Renal tubules -- expired tetracycline (Fanconi's syndrome)
• Kidney interstitium -- methicillin, NSAID, furosemide (interstitial nephritis)
• Post-renal -- cyclophosphamide, ifosfamide (hemorrhagic cystitis)
• Neurologic
• Focal central -- bupropion, imipenem/cilastatin, isoniazid (seizure); haloperidol, chlorpromazine, metoclopramide (parkinson-like); antipsychotics (tardive dyskinesia); lithium, demeclocycline (DM)
• Diffused central -- quinidine, quinine (cinchonism)
• Multiorgan
• N/V, flush -- metronidazole, cephalosporin, 1st gen. sulfonylureas (disulfiram-like)
• Nephro/neuro -- polymyxins
• Nephro/oto -- aminoglycoside, cisplatin, loop diuretics, vancomycin

Drug interactions

• Inducers -- quinidine, griseofulvin, rifampin, carbamazepine, barbiturates, chronic alcohol use, สมุนไพร St. John's wort; (นั่งรถฟรีไล่ kiss บาร์บี้ -- credit: เหมย)
• Inhibitors -- sulfonamides, cimetidine, ketoconazole, erythromycin, น้ำ grapefruit, acute alcohol use; (ชื่อเพื่อนหลายๆคนในคณะ -- credit: เหมย)

โรคอ้วนลงพุง

อ้วนก็คือ ตัวกว้างๆอ้วนๆๆ :) หรือว่า มีไขมันเยอะๆ น้ำตาลในเลือดสูงๆ
แถมมาอีกข้อ ก็คือ ความดันขึ้น

เราหมายถึง Metabolic syndrome นะ

เหมือนคนเอเชีย visceral fat จะเยอะเมื่อเทียบกับ cutaneous fat ฉะนั้น ต้องบอกว่าคนเอเชีย อ้วนง่าย ^ ^

วัดรอบเอว ให้วัดรอบเอวจริงๆนะ ไม่ใช่ความยาวเข็มขัด หรือว่าขนาดกางเกง เพราะมันไถลลงไปเรื่อยๆได้ แล้วก็ Waist-to-Hip ratio เป็นค่าบอกความอ้วนที่ไม่ดีเลย

ความอ้วนก็มี -- อ้วนที่ขา กับอ้วนที่ตัว ถ้าอ้วนที่ตัว ก็แปลว่า fat ในช่องท้องเยอะ นะ
อ้วนพองๆที่พุงเยอะๆ เกี่ยวข้องกับ Coronary heart disease นะ

ถ้า fat ไปสะสมใน liver ก็ fatty liver disease ตามมาด้วย ตับอักเสบ ตับแข็ง แล้วก็ Hepatocellular carcinoma ได้
ถ้าลองตรวจ ก็พบว่า Liver enzyme ผิดปกติ

ขู่ไว้ -- Metabolic syndrome เป็น Coronary Heart Disease Equivalent คือ ทำให้หัวใจขาดเลือด (MI) ได้เท่ากับว่า หลอดเลือดหัวใจมีปัญหาอยู่แล้ว

อีกกลุ่มหนึ่งเป็นปัญหา -- Pre-diabetes ก็มีความเสี่ยงต่อ โรคหัวใจ เพราะปัญหา macrovascular เกิดตั้งแต่ก่อนเป็นเบาหวานอยู่แล้ว
ปัญหา macrovascular ที่ว่า ก็อย่างเช่น ทำให้ความดันสูง ดูไม่ค่อยน่ากลัวเท่าไร ก็เป็นสาเหตุทำให้ตายจากโรคหัวใจ
ปัญหา microvascular ทำให้ไตวาย ตัดขา ตาบอด ดูน่ากลัว แต่กลับเป็นสาเหตุให้ตายน้อยกว่า macrovascular ก็คือ โรคหัวใจ และกว่าจะเกิด ก็จำเป็นต้องมีน้ำตาลสูงๆด้วย

ค่าอื่นๆที่ใช้วัดความอ้วนก็มี insulin resistance, ค่าแสดงถึงการอักเสบ (เช่น CRP)
แล้วก็มีปัจจัยเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย

ความเสี่ยงยังมีอีกอย่าง -- สูบบุหรี่, จริงๆเรื่อง ดื่มเหล้า ก็เกี่ยวนะ

Insulin resistance นอกจากดูความอ้วนแล้ว ก็ยังมี -- ดูน้ำหนักตัวของลูก ดูพ่อแม่ เป็นต้น

ส่วนเรื่องการอักเสบ -- ลองดู ถ้า adipocyte ตาย จะเกิดอะไรขึ้น inflammatory cells จะมากินมัน เพื่อปริมาณเซลล์ เพื่อปริมาตร เนื้อเยื่อไขมันก็จะโตเอ๊า โตเอา
เนื่อเยื่อไขมันถูกกระตุ้นมากขึ้น ก็จะปล่อยสารทำให้เลือดแข็งตัวง่าย (prothrombotic) มากขึ้น และร่างกายก็จะปรับตัวให้อิ่มยากขึ้นด้วย (ก็ fat เยอะอยู่แล้วแบบ chronic น่ะ)

นอกจากนี้ fat ก็กระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัวด้วย

LDL ที่เป็นไขมันเลวเพิ่มจำนวนขึ้นได้ 2 ทาง -- ปริมาณ LDL-cholesterol กับ ขนาดอนุภาคเล็กลง ทำให้จำนวนเม็ด LDL มีจำนวนมากขึ้น

ฉะนั้น ค่า LDL-C จะปกติ ก็อย่าได้ประมาท

LDL เริ่มสะสมเป็น atherosclerotic plaque ตั้งแต่อายุ 20 ในบางคน (Phase I - Initiation) แต่กว่าจะมีปัญหาก็ตอนแก่ (Phase III - Complication)

LDL จะดึงเอา inflammatory cell เข้ามา ทำลาย vascular structure

HDL ล่ะ จะคอยปกป้อง -- 1. remove cholesterol, 2. anti-inflammatory effect มีการศึกษาบอกว่า HDL มีผลให้เกิด vasodilation ด้วย

ถ้าปล่อยมีการอักเสบ (CRP เยอะ) macrophage ก็จะ จับ LDL ได้เยอะมาก...

กลับมาตรวจร่างคนไข้ มี sign/symptom อีกอย่าง -- คอดำ (acanthosis nigricans) บอกถึง insulin resistance

เมื่อตรวจคนไข้ อาจใช้ Framingham risk score ประเมินความเสี่ยงในการเกิด CHD ในอีก 10 ปีข้างหน้า

การดูแล แนะนำ Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)

• Alcohol 1-2 drink/ครั้ง ไม่เกิน 5 ครั้ง/สัปดาห์ ไม่มีการรวบมาดื่มทีละเยอะๆ + ดื่มเหล้าอย่างรับผิดชอบ -- ขับไม่ดื่ม, ท้องไม่ดื่ม, คุมจำนวนแก้วไม่ได้ไม่ดื่ม
• สัดส่วนอาหาร (Zimbabwe Hand Jive)
• Carbohydrate 2 กำปั้น
• ผัก 2 ฝ่ามือ
• เนื้อ/โปรตีน 1 ฝ่ามือ
• ไขมัน 1 นิ้วโป้ง
• ผักผลไม้หลากสี: ม่วง + แดง + เหลือง + ส้ม + เขียว + ขาว
• Fresh meat คือ เนื้อไม่ดอง
• ถั่วหลากชนิด ลดความเสี่ยง Cardiovascular disease
• Protein -- ถั่วเหลือง
• Carbohydrate -- ถั่วเขียว แดง ดำ
• MUFA -- ถั่วอื่นๆ
• น้ำมัน ใช้น้ำมันพืช ไม่แนะนำน้ำมันมะพร้าว น้ำมันปาล์ม เลือกน้ำมันที่มี PUFA เยอะๆ
• ผลไม้ ถ้ามีเปลือกด้วย พยายามกิน เพราะมี insoluble fiber

การออกกำลังกาย

• Aerobic 30 min/day 3-5 ครั้ง/week พอเหนื่อย แต่ยังพูดได้เป็นคำๆ
• ตอนแรกน้ำหนักอาจจะยังไม่ลดลง จะเริ่มต้นจาก glycogen storage ลดลงก่อน หลังจากนั้น muscle จะเพิ่ม เสร็จแล้ว fat ค่อยลด

ไม่เน้นการใช้ยา แต่ว่า ถ้าเป็นเบาหวาน ก็พยายามใช้ aspirin ด้วย กันปัญหา thrombosis

อาจให้ยาอื่นๆอีก ลดความดัน ลดไขมัน และทำให้ใช้น้ำตาลมากขึ้น

ถ้า aspirin ใช้ไม่ได้ อาจพิจารณาให้ clopidogrel

NCEP -- National Cholesterol Education Program บอกว่า ให้คุม LDL-cholesterol ซะ

• Lower risk (Risk < 2 ข้อ) -- <160
• Moderate risk -- <130 (<100)
• High risk (Framingham 10-year risk >20%) -- <100 (<70)

ลืมบอกไป -- HDL >60 เป็น negative risk factor ถือว่าลดจำนวน risk ลงไป 1 ข้อ ถ้าเอามาคิดด้วย

ความดัน คุมให้อยู่ที่ >130/80 ถ้าเป็น DM (140/90 ถ้าไม่เป็น DM)

สรุป -- insulin resistance เป็น core component

โรคติดเชื้อในท้องถิ่น

เรานึกถึงโรคอุบัติใหม่และเชื้อดื้อยา ต้องติดตามข่าวอยู่เสมอ

เมื่อเราคิดว่าเขาน่าจะเป็นโรคติดเชื้อ ให้คิดถึง

• Non-infectious causes เช่น inflammatory process
• Atypical presentation of other infections

หรืออาจจะเป็น long-standing แล้วอาการโผล่ออกมาทางนี้ก็ได้

หรือว่าอาการเป็นของระบบหายใจ โรคก็อาจจะไม่ได้มาจากระบบหายใจก็ได้ ให้ differential ระบบข้างเคียงตาม anatomy, Systemic illness ไว้บ้าง

อีกอย่างที่คิด คือ บางอย่างต้องรีบรักษา บางอย่างช้าบ้าง delay บ้างก็ไม่เป็นไร

อย่าลืม stabilize คนไข้ใน emergency condition ไว้ก่อนด้วย

อย่างอื่นที่คิดถึง -- โรค endemic, Occupational diseases, Emerging diseases

เชื้อโรคย่อมมีกลไกที่ไวต่อยา ระวังการดื้อยา -- ตามชีวภาพของมัน ตามยีนดื้อยา ตามสภาวะแวดล้อมที่ดื้อยา

โรคในเมืองไทยที่สำคัญ เช่น Leptospirosis, Flu 2009, Bird flu, Anthrax, Brucellosis, Murine typhus, Salmonellosis, Dengue fever, Malaria

อาการสำคัญที่มา -- มีไข้ ปวดเมื่อยตัว มีอาการตามระบบต่างๆ เช่น น้ำมูกไหล อาการตามระบบอื่นๆ เช่น เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดหัว -- หาข้อมูลเพิ่มเติมได้จาก การซักประวัติและตรวจร่างกายที่ถูกต้อง อาชีพและสภาพแวดล้อมที่เขาอยู่, immune status (performance status)

การรักษา -- ให้ empirical treatment ตามอาการ ตามท้องถิ่นที่อยู่ ตามการระบาด ตามยาที่มีในโรงพยาบาลและความคุ้มค่า ตามการชั่งประโยชน์และโทษ กับคนไข้

แน่นอน ลำดับคือ -- Emergency, Supportive แล้วค่อยรักษาตามสาเหตุ

ทางเลือก

• ให้ยา -- ยาฆ่าเชื้อ ยาลดไข้ ยารักษาตามอาการต่างๆ
• เฝ้าดูอาการ, follow up
• รับตัวเข้าไว้ในโรงพยาบาล, refer
• ส่งตรวจเพิ่มเติม -- routine work-up, specific work-up
• การควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อ
• ฉีดวัคซีน, chemoprophylaxis

ตัวอย่าง Case-1
มีไข้และมีความเสี่ยง -- เป็นผู้สูงอายุ และเป็น bronchial asthma -- ดูการติดเชื้อที่เป็นไปได้จากคนใกล้ชิด
Investigation อาจจะเป็นพวก PCR เก็บเชื้อจาก nasopharyngeal wash จะลอง rapid test kit ก็ได้
ยาที่มีอยู่ -- Oseltamivir, Zanamivir Inhale ใช้รักษา Flu 2009 ได้

ตัวอย่าง Case-2
อาการเกิดจากการกิน มีเหตุการณ์ใหญ่อะไร จัดงานเลี้ยงใหญ่อะไรมา กินสุกๆดิบๆหรือเปล่า มีใครที่มีอาการคล้ายๆกันในช่วงนี้บ้าง มีอะไรเกิดขึ้นร่วมกัน -- เป็น oropharyngeal + cutaneous anthrax
แล้วโรคอื่นที่คิดถึงล่ะ -- ตัวสร้าง skin lesion ที่มีไข้ด้วย คนในกลุ่มเป็นด้วยกันอาจนึกถึงโรคติดเชื้อ
อะไรคือ complication ที่สำคัญ ถึงแก่ชีวิตไหม รบกวนตุณภาพชีวิตแค่ไหน มีผลต่อการตรวจโรค หรือการรักษาไหม -- Septic shock, hemorrhagic meningitis, mediastinitis เป็นกลุ่มอาการที่ต้องคิดถึง (ฉันคิดถึงเธอ ~) Hemorrhagic meningitis เป็นอาการที่แปลกและจำเพาะ เพราะฉะนั้นต้องซักประวัติกลับมา ถ้านึกไม่ออก อาจหาอาการที่มีลักษณะเฉพาะได้จาก internet, Google หรือตำรา
การรักษาใช้ antibiotic ที่ไวพอดี อาการเป็นพวก ciprofloxacin ใช้ได้ทั้งรักษา + prophylaxis + cloxacillin ใช้รักษา
ส่วนโรคติดเชื้อ เราย่อมกังวลถึงการแพร่กระจาย ก็ต้องดูด้วยว่าแพร่กระจายทางไหน จากคนสู่คนได้ไหม กรณี anthrax ไม่แพร่จากคนสู่คน ก็เลยไม่ต้องกังวล ไม่ต้องกักบริเวณ
มีวัคซีนใช้ป้องกัน กันคนที่มีความเสี่ยง -- warfare, occupational, environmental อะไรประมาณนี้
วินิจฉัยแน่นอน อาศัย culture, PCR; PCR เป็นวิธีที่ดีและรวดเร็วเนอะ แต่อาจจะมีค่าใช้จ่ายบ้าง

ตัวอย่าง Case-3
นึกถึง typical case ท่องจำตามตำรา:- นมแพะ = Brucellosis; brucellosis จาก ฺBrucella mellitensis
แต่ต้องนึกถึงอาการอื่นที่ทำให้มีไข้และน้ำหนักลด -- Extrapulmonary TB, Salmonellosis, Endocarditis อะไรงี้
ดูการตอบสนองต่อ antibiotic ในการรักษาที่ผ่านมา เราว่า ไม่ใช่ Salmonellosis เพราะไม่ตอบสนองต่อ ceftriaxone ซึ่งเราให้ไปก่อนใน empirical treatment -- นั่นคือ ต้องดูด้วยว่า empirical treatment คืออะไร
คิดถึง intraabdominal abscess ทำให้คือไข้สูงลอย -- ด้วย modality ในปัจจุบันจะตรวจพบใน CT --  ณ จุดๆนี้ เราเกือนลืมคิดถึงอาการนี้
รักษานิยมให้ Doxycycline + Rifampicin; doxycycline อาจเป็นส่วนหนึ่งของ empirical treatment ด้วย -- Ceftriaxone + Doxycycline คลุมเกือบหมด
จำแนกด้วยว่ามีอาการรุนแรงไหม ถ้ารุนแรงอาจให้ streptomycin + doxycycline ซึ่งต้องดูกลไกการดื้อยา การออกฤทธิ์ และความได้ผล
คิดถึง unique complication เหมือนกับใน case-2: oropharyngeal anthrax ก็มีเหมือนกัน กรณีนี้คือ Epididymo-orchitis, Sacroiliac joint อักเสบ (sacroileitis), Culture-negative endocarditis ต้องซักประวัติย้อนกลับมา เพื่อนึกถึงนอกเหนือจากกลุ่ม HACEK
โรค brucellosis สามารถป้องกันโดยฉีดวัคซีนในสัตว์ได้ การฉีดวัคซีนจึงมีความสำคัญ
อีกส่วนหนึ่งคือการระบายอากาศ เหมือนกับการป้องกันโรคติดเชื้ออื่นๆ

ตัวอย่าง Case-4
เชื้อที่คิดถึงน่จะทำให้เกิดอาการมากกว่านี้ไหม เชื้อที่คิดถึงทำให้เกิดอาการในโจทย์ได้ แต่น่าจะมีอาการอื่นร่วมด้วยหรือเปล่า แล้วมี atypical case หรือว่า เชื้อสายบาง strain ได้ไม่จำเป็นต้องเกิดอาการที่ว่าหรือเปล่า เช่น Salmonellosis ทำให้เกิดอาการไข้ โดยไม่จำเป็นต้องท้องเสียก็ได้
Differential อีกโรคหนึ่งคือ dengue (ขอเพิ่มเติมให้อีกนิดนึงว่า dengue อาจเป็น cold infection ไม่จำเป็นต้องมีไข้ก้ได้
กรณี admit ไว้ก่อน เพราะเป็นห่วงว่า veterinarian จะติดเชื้อไข้หวัดนก เพราะมีความเสี่ยง มารับ oseltamivir ไว้ก่อน ไม่แน่ใจว่าต้องเฝ้าดูอาการอะไรในโรงพยาบาลหรือเปล่า อาจมีอาการอะไรออกมาช้า??
ตรวจ Zoonotic systemic infection เช่น Leptospirosis, Dengue fever, Avian flu, Scrub typhus, Salmonellosis
ดูว่า สัตวแพทย์คนนี้รักษาสัตว์พวกไหน -- iguana, เต่า อะไรงี้ด้วยหรือเปล่า เพราะปกติสัตว์ ก็อาจจะเจอสัตว์พวกนี้ได้บ้าง
ให้ Ceftriaxine + Doxycycline คลุมเชื้อเกือบหมด
เพิ่งมารู้ตัว จึงให้ doxycycline เพิ่มแค่ในภายหลัง

การได้รับสารพิษ

การได้รับสารพิษเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยที่สำคัญ: About 25% of exposures require health professional evaluation, and 5% of all exposures require hospitalization. Poisonings account for 5–10% of all ambulance transports, emergency department visits, and intensive care unit admissions. Overall, the mortality rate is low: 0.4% of all exposures. It is much higher (1–2%) in hospitalized patients with intentional (suicidal) overdose. (Harrison, 17e)

คนที่เสี่ยงได้รับสารพิษ: เด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี, ผู้สูงอายุ, ฆ่าตัวตาย และสาเหตุอื่นๆอีกมากมาย

เมื่อคนไข้มาพบหมอ อาจไม่รู้ว่าเป็นการได้รับสารพิษ หมอต้องหาให้ได้เอง ส่วนหนึ่งจากกลุ่มอาการเฉพาะที่เรียกว่า toxidromes และอีกส่วนหนึ่งจาก routine toxicology techinque แต่การหาให้พบสำคัญมาก เพราะบางครั้งอาจเป็น emergency และถ้ารักษาไม่ทัน ก็ถึงแก่ชีวิตได้

ต้องระวังกลุ่มที่อาการออกมา Normal หรืออาการเบาๆไว้ให้ดีๆ เพราะว่าจริงๆแล้วอาจจะ delayed ก็ได้

Differential Diagnosis

• Stimulated
• Depressed
• Discordant
• Normal
• Non-toxic exposure
• Psychogenic illness
• Toxic time-bombs

ถ้าเรารู้ว่าเขากินอะไรเข้าไป และรู้ว่ามันไม่ใช่สารพิษ ก็อาจไม่ต้องรักษา แต่ก็เป็นไปได้บ้างว่ามันจะเป็นสารพิษจากการปนเปื้อน หรือการผลิตที่ไม่ได้มาตรฐาน

ของที่ต้องระวังอีกอย่างหนึ่งคือ Withdrawal symptoms เช่น คนที่กินเหล้า หรือว่ายาเสพติด อาจทำให้ถึงแก่ชีวิตได้

ขั้นตอนที่สำคัญมากในการดูแลคนไข้ คือ decontamination เพราะอาจทำให้คนไข้ดีขึ้นได้มากๆเลย แต่อาจทำให้อาการแย่ลงได้ถ้าทำผิดวิธี (ซึ่งทำผิดกันบ่อย)

แพทย์ดูผู้สูงอายุ

กาย

• Vital sign
• General Appearance
• Skin, Hair, Nail
• HEENT
• Chest (Respiratory system)
• CVS
• GI, hepatobiliary
• KUB
• Reproductive system
• Musculoskeletal system
• Nervous system
• Immune system
• Lymphatic system

ใจ

• Mental status
• Cognitive status
• Consciousness
• Emotion
• Motivation

สังคม

• Place in society
• Elderly's perception
• Social point of view
• Economic status

จิตวิญญาณ

• Religion and beliefs
• Stability of mind

แพทย์ย่อมต้องทราบดีว่า ร่างกายจะเสื่อมถอยเป็นธรรมดา จากการตอบสนองต่อ stress มาตลอดทั้งชีวิต

• เกิด scar, fibrosis, calcification ตรงที่โดน trauma
• เซลล์หมด cycle การแบ่งตัว ทำให้ซ่อมแซมได้น้อยลง
• environmental toxin ย่อมสะสมมากขึ้นเสมอๆ

และยังมีปัญหาด้วยกลไกทางธรรมชาติ

• Less suitable for work
• Limitation of resources
• Poor aesthetics, prejudices
• Less reasonable assertions

การตรวจสุขภาพ โดยเฉพาะผู้สูงอายุ

อาการที่ควรระวัง: ปวดหลัง โรคข้อ โรคกระเพาะ ความดันโลหิตสูง
ยา: ยา อาหารเสริม สมุนไพร ยาลูกกลอน
ระวังอุบัติเหตุ: หกล้ม จราจร ในบ้าน
ฉีดวัคซีน: Flu, PCV, Tetanus
อาจใช้ HRT ถ้ามีความเสี่ยง

Screening:
Hypertension, DM, dyslipidemia, ECG
Pap smear, PR, Stool occult blood, AFP, U/S liver, stool parasite
คลำ breast
CBC, สายตา, สุขภาพฟัน
hypothyroid
abdominal U/S w/ smoking
BMD w/ risk
Fall assessment

Inquiry [from nciku.com]

Zhao Ping

丽丽。能告诉我你姓什么吗?

Lili

我姓王，叫王丽丽。

Zhao Ping

那我就称呼你王小姐好了。

Lili

好的。赵先生。

Vocabulary: 
1. 能，可能，应该，要，不要，需要，必须
2. 告诉，问，叫，称呼，就
3. 好的
4. common surname: 王，赵

สถานที่ + คำศัพท์

อ่านตรงนี้ และพยายามฟังเสียงก่อนครับ พยายามฟังเสียงและแยกคำให้ออก
http://mandarin.about.com/od/vocabulary/a/locations.htm

คำศัพท์: 里,边,面
ทิศทาง: 左,右,前,后,上,下,对,这,那,旁,里,外
มือ: 手

ข้าวของ:
1. เครื่องดื่ม: 茶,咖啡,牛奶,可乐,饮料
(ดู http://mandarin.about.com/od/vocabularylists/tp/beverages.htm)
2. เครื่องใช้: 桌子,椅子,杯子
(ดู http://mandarin.about.com/od/vocabularylists/tp/household.htm)
3. ข้าวของ: 袋子,书,笔记本
4. สัตว์: 猫,狗,鸟,鱼,大象,马,牛,羊,猪,兔子,老虎,狮子,熊
(ดู http://mandarin.about.com/od/vocabularylists/tp/animals.htm)
5. ยานพาหนะ: 车,搭公车,自行车,飞机,船
(ส่วนหนึ่งได้จาก http://mandarin.about.com/od/situationalvocabulary/a/voc_travel.htm)
6. สถานที่: 教室,学校,房子,家,商场,银行,图书馆,超级市场,餐厅,医院,书店,厕所
7. คน: 孩子,老人,先生,女士

จริงๆศัพท์จะมากกว่านี้เยอะเลยถ้าเข้าnciku.comได้ แต่งอน มันไม่ยอมให้เราเข้า มันล่มอยู่
ลอง Google ดู เลยโชคดีได้เว็บใหม่ http://www.dicts.info/vocabulary/?l1=chinese&group=city

อ่านต่อ :http://writer.dek-d.com/dekdee/story/viewlongc.php?id=723059&chapter=4#ixzz1R6ygzsEB

วิธีการเรียนภาษาจีน

เพื่อนๆที่สนใจ อย่าลืมหาข้อมูลทางเว็บด้วยล่ะ  แนะนำ

• หาคำอ่านได้ใน www.pin1yin1.com (มีคลาดเคลื่อนได้บ้าง ไม่รับประกันความถูกต้อง จำคำศัพท์เองให้ได้ ดีที่สุด)
• หาคำศัพท์ได้ทาง nciku.com มีตัวอย่างประโยคและลำดับขีดของตัวอักษรด้วยนะ
• แปลด้วย Google translate
• ไฟล์เสียง และเนื้อหาพร้อมเรียนภาษาจีน เรียนที่เว็บ mandarin.about.com ส่วนของผม เอาเป็นแค่แนวทางในการเรียนก็พอ ไปฝึกฟังให้รู้เรื่องคร่าวๆจากเว็บนี้นะ
• ถ้าอยากฟังให้ได้จริงๆ ลอง www.youtube.com กับ www.youku.com ละกัน

ในหนังสือเล่มนี้ ผมจะแทบไม่ใส่คำอ่านให้เลย เหอๆ อยากรู้ค่อยมาถามกันนะครับ
การเรียนรู้ภาษาจีน ผมคิดว่า ควรจะคิดถึง 2 ส่วนเป็นอย่างน้อย

1.  สำนวนที่รู้แล้วใช้ได้เลย เช่น 你好!,你好吗？,请问。,很抱歉。รู้ไปก่อน ค่อยคิดถึงที่มาทีหลัง รู้ไวยากรณ์ รู้คำศัพท์ทีหลัง
2. ประโยคที่ควรจะรู้ไวยากรณ์ก่อน จึงจะใช้ได้ถูกต้อง ยืดหยุ่นได้ตามสถานการณ์ เช่น 公共厕所在哪儿？

ผมคิดว่า การเรียนภาษา เป้าหมายเบื้องต้นที่ควรทำได้คือ ฟังรู้เรื่อง หรือไม่ก็อ่านออก แล้วค่อยตามมาด้วย พูดได้ กับเขียนได้ ฉะนั้น จะต้องฝึกตัวเองให้มีความจำดีๆ นึกได้เร็วๆ
ผมให้แนวทางในการอ่านดังนี้

1.  มองรูปตัวหนังสือให้ติดตา (คร่าวๆพอเดาๆได้ ก็พอ)
2. อ่านเสียงอ่านที่เป็น pinyin (อ่านว่า พินอิน) ให้ถูกต้อง หลังจากนั้นจำเสียงให้ติดหู
3. เวลาอ่านประโยค หรือได้ยินประโยค ก็ identify คำ ในประโยคให้ได้ ว่ามันอยู่ตรงไหน (ตรงนี้ ต้องพอรู้ไวยากรณ์บ้างนะ)

ส่วนเวลาฟัง ก็ทำเหมือนกับอ่านแหละ แต่จะต้องแปลงเสียงเป็นความหมายให้ได้ อาจจะไม่ต้องนึกว่าเขียนยังไง แต่ต้องรู้ว่าแปลว่าอะไร แล้วก็แยกจากคำพ้องเสียงให้ได้ (เรื่องแยกเสียงนี่จะยากกว่าอ่านตัวหนังสือนะ  เคยงงมาบ้างแล้ว)

เรื่องเสียง ต้องยอมรับว่าระบบเสียงในภาษาจีนไม่เหมือนกับภาษาไทย มีเสียงที่ภาษาไทยไม่มีมากมาย วรรณยุกต์ก็แปลกๆ ฉะนั้น ควรเตรียมพร้อมเรียนระบบเสียงใหม่ๆ ไม่ต้องพยายามเพื้ยนให้เข้ากับอักษรไทย วรรณยุกต์ไทย (จดคำอ่านเป็นภาษาไทยได้ แต่อย่าทำมาก จดคำอ่านเป็น pinyin จะดีกว่า

ส่วนว่า ออกเสียงยังไงบ้าง เดี๋ยวค่อยมาพิมพ์เพิ่มนะ  ตอนนี้ให้ search ใน Google ไปก่อน อยากเรียนก็ต้องขวนขวายเองบ้างเนอะ

---
ปล. copy มาจาก www.keedkean.com เขียนโดยผมเอง


อ่านต่อ :http://writer.dek-d.com/dekdee/story/viewlongc.php?id=723059&chapter=1#ixzz1R6yA1cY4

Intro + แหล่งข้อมูลภาษาจีน

บอกไว้ก่อนว่าผมจะไม่ใส่ pinyin ให้ หา pinyin ได้จาก
www.pin1yin1.com
translate.google.com

แหล่งคำศัพท์
nciku.com